Technologické prevraty menia priebeh liečby srdcového zlyhania - existujú však pochybnosti o tom, koľko ľudí bude mať v blízkej budúcnosti prospech.

R. Morgan Griffin

Implantovateľné zariadenia sa používajú už desaťročia na liečbu srdcových ochorení. Prvý kardiostimulátor bol implantovaný pred viac ako 40 rokmi a implantovateľné defibrilátory sa prvýkrát použili na začiatku osemdesiatych rokov minulého storočia. Ale posledných niekoľko rokov zaznamenali prudký nárast v oboch typoch zariadení, ktoré sa testujú na liečbu zlyhania srdca, av optimizme odborníkov o ich užitočnosti.

"Mnoho veľkých pokrokov, ktoré sme zažili v liečbe srdcového zlyhania v posledných niekoľkých rokoch, bolo s pomôckami," hovorí Marvin A. Konstam, vedúci kardiológie a riaditeľ kardiovaskulárneho vývoja v zdravotníckom stredisku Tufts-New England , "Je to vzrušujúce obdobie."

Eric Rose, MD, súhlasí. "Veci sa v posledných piatich rokoch dramaticky líšia," hovorí Rose, predseda katedry chirurgie na Kolumbijskej vysokej škole lekárov a chirurgov. "Napríklad sen o používaní strojov pre dlhodobo podporujúcich pacientov s end-stageom srdcového zlyhania je teraz realitou."

Ale Rose, ktorá viedla štúdium jedného takého implantátu používaného pri liečbe srdcového zlyhania - pomôcky ľavej komory - je v jeho nadšení mierne. "Je to realita, ale mala by som povedať, že je to realita s priemernými výsledkami v tomto bode," hovorí. "To je stále vylepšenie oproti Bohu-hrozné, čo je predstava predtým."

Hoci pokroky v zariadeniach sú pôsobivé, všetci odborníci súhlasia s tým, že sme len v raných štádiách ich vývoja. Zostáva sa vidieť, do akej miery a ako rýchlo sa tieto záchranné implantáty sprístupnia pre rutinné liečenie srdcového zlyhania.

Vzhľadom na to, že srdcové zlyhanie nie je špecifickou chorobou samo osebe, ale skôr stavom, ktorý je výsledkom iných ochorení, vyvinuli sa rôzne prístupy na liečbu tohto ochorenia. Niektoré pochádza zo známeho kardiostimulátora, iné z pomôcok navrhnutých ako stopgap pred transplantáciou srdca.

Implantovateľné defibrilátory Cardioverter (ICD)

ICD sa používa na liečbu zlyhania srdca, keď je osoba považovaná za osobu s vysokým rizikom umierania z abnormálneho srdcového rytmu nazvaného náhla srdcová smrť. Je to malé zariadenie, ktoré je implantované do hrudníka a neustále sleduje srdcový rytmus. Ak ICD sníma nebezpečný abnormálny srdcový rytmus, prinesie vnútorný zásah elektrickým prúdom do srdca - čo je ekvivalent šokovania pádlami mimo tela - ktoré dúfajú, že obnoví normálny srdcový rytmus.

pokračovanie

Vzhľadom na to, že náhla srdcová smrť spôsobená smrteľnými, abnormálnymi srdcovými rytmmi spôsobuje približne 50% všetkých úmrtí súvisiacich so srdcom, ICD majú obrovský potenciál. Jedna z nedávnych štúdií zistila, že ICD znížili náhlu srdcovú smrť u ľudí, ktorým hrozí viac ako 50%, ako sú pacienti s predchádzajúcim srdcovým infarktom alebo srdcovým zlyhaním.

Samozrejme, existuje potenciálna nevýhoda, pokiaľ ide o ICD pre liečbu zlyhania srdca: ak je skúsenosť šokovania krabičkou v hrudníku príjemná, máte pravdu. Zatiaľ čo niektoré hlásia menšie nepríjemné pocity, iné to považujú za mimoriadne bolestivé a úzkostné. To je obzvlášť problematické u ľudí, ktorí majú časté epizódy tohto potenciálne fatálneho abnormálneho srdcového rytmu.

"Uskutočnili sa niektoré štúdie, ktoré ukázali, že po dvoch nárazoch sa úzkosť ľudí zhoršila," hovorí Susan J. Bennettová, DNS, RN, profesorka na ošetrovateľskej škole Indiana University a špecialistu na liečbu tohto ochorenia. "Ale ďalšia vec, ktorá sa stane, je, že niektorí pacienti, ktorí sú šokovaní, sú vďační, pretože vedia, že zariadenie funguje a vedia, že to zachránilo životy."

ICD môžu byť implantované samostatne, ale sú tiež kombinované s inými zariadeniami, ako je resynchronizačná terapia srdca, na liečbu srdcového zlyhania.

Kardiologická resynchronizačná terapia (CRT)

Kardiálna resynchronizácia je nová a sľubná liečba. "Resynchronizácia terapia je najväčší príbeh v terapii prístrojov pre zlyhanie srdca," hovorí Konstam, ktorý je tiež prezidentom spoločnosti Heart Failure of America.

U niektorých pacientov so srdcovým zlyhaním sa elektrické signály, ktoré koordinujú čerpanie rôznych srdcových komôr, stávajú nepravidelnými, čím sa srdce nedokáže efektívne pumpovať krv. Navyše, už oslabené srdce prepúšťa energiu bojom proti sebe.

Zariadenia CRT dodávajú elektrické impulzy do pravého aj ľavého srdca - dve veľké, hlavné čerpacie komory srdca - obnovujú koordináciu medzi dvoma stranami srdca a zlepšujú svoju funkciu.

Michael R. Bristow, MD, PhD, z University of Colorado Health Sciences Center v Denveri, sa podieľal na jednej z najväčších štúdií CRT, ktoré kedy urobil. Výsledky boli uverejnené v máji 2004 v čísle New England Journal of Medicine, Všetci účastníci, ktorí mali pokročilé srdcové zlyhanie, boli rozdelení do troch skupín: Prvá skupina dostala najlepšiu liečbu - beta-blokátor, ACE inhibítor a diuretikum - zatiaľ čo druhá a tretia skupina dostávala liečebnú liečbu plus buď zariadenie CRT alebo zariadenie CRT s defibrilátorom (obe zariadenia sa teraz spoja v jednom zariadení). Výskumníci zistili, že v porovnaní s agresívnou liečbou samotnou, pridanie CRT k liečbe znížilo riziko úmrtia o 24%. Kombinácia CRT s defibrilátorom (obe zariadenia sa teraz spájajú v jednom zariadení) znížili úmrtia o 36%.

"CRT sa cíti lepšie, udržuje vás z nemocnice a poskytuje vám lepšiu kvalitu života," hovorí Bristow.

pokračovanie

Zariadenia ľavého ventrikulárneho asistenta (LVAD)

V minulosti sa ľudia s konečným štádiom srdcového zlyhania museli spoliehať na nádej na transplantáciu. Zariadenia na podporu ľavej komory (LVAD) boli pôvodne navrhnuté ako "mostná" terapia, pomáhajú ľuďom so slabou ľavou komorou - hlavnou komorou čerpania srdca - prežiť, kým čakali na transplantáciu srdca.

LVAD sú implantované, pumpy podobné zariadenia, ktoré pomáhajú oslabené srdce v cirkulácii krvi. Zatiaľ čo LVAD boli pôvodne pripojené k veľkým ovládacím panelom v nemocniciach, novšie zariadenia sú menšie a obsiahnuté, čo umožňuje pacientom opustiť nemocnicu a ísť domov s malým externým prístrojom a batériou. LVAD sa vo všeobecnosti používajú u ľudí, ktorí nemajú nárok na transplantáciu srdca, zvyčajne z dôvodu veku.

Zatiaľ čo transplantácie sú vysoko účinnou liečbou srdcového zlyhania, šance na získanie jedného sú obmedzené dostupnosťou darcov. Len približne 2500 ľudí v USA každoročne dostáva transplantáciu srdca, zatiaľ čo mnoho ďalších zostáva na čakacích zoznamoch; srdcové zlyhanie ročne spôsobuje 50 000 úmrtí a prispieva k ďalším 250 000 úmrtiam. Mechanické zariadenie, ako je LVAD, ktoré nespolieha na darcov, by mohlo spôsobiť obrovský rozdiel v liečbe srdcového zlyhania.

MUDr. Eric A. Rose, predseda oddelenia chirurgie na Kolumbijskej vysokej škole lekárov a chirurgov a šéf chirurga v Columbia Presbyterian Medical Center, testoval účinnosť LVAD u ľudí s end-stage srdcového zlyhania - 68 mali LVAD implantované a 61 dostali štandardnú lekársku starostlivosť. Po dvoch rokoch sa preukázalo, že LVAD boli výrazne účinné a znížili počet úmrtí o 47%.

Je pravdepodobné, že jedným z najsľubnejších aspektov LVAD je skutočnosť, že môžu skutočne spočinúť srdce a umožniť mu zotavenie. v takýchto prípadoch môže byť zariadenie odstránené.

"V mnohých ohľadoch nie je to nečakané," hovorí MUDr. John Watson, ktorý bol projektovým dôstojníkom pre štúdiu LVAD. "Jedným z pôvodných spôsobov liečby srdcového zlyhania bol odpočinok v posteli a niektorí ľudia sa zotavili. Je to ako vloženie kosti do odliatku, ktoré dáva srdci čas na liečenie."

Rose je však opatrná. "Myslím, že tento efekt bol prehodnotený," hovorí. "Videl som ľudí, ktorí môžu úspešne odstrániť svoje LVADy, ale videl som ostatných, ktorých srdce znova zlyhali. Myslím si, že úspech je skôr výnimkou ako pravidlom a to všetko závisí od mechanizmu srdca na prvom mieste. "

Rose verí, že technológia LVAD pre liečbu zlyhania srdca sa zlepší a časom sa rozšíri.

"Myslím si, že používanie LVAD bude analogické dialýze obličiek," hovorí Rose. "Keď sa dialýza prvýkrát predstavila v šesťdesiatych rokoch minulého storočia, považovala sa to len za mostík na transplantáciu obličiek, ale keďže sa táto technológia rozvinula, dostala sa až k bodu, keď ľudia môžu žiť na dialýze po celé desaťročia."

pokračovanie

Implantáty pre každého?

Podľa mnohých je najväčšou prekážkou rozsiahleho používania pomôcok pri liečbe srdcového zlyhania jeho náklady. Liečba drog je určite lacnejšia a z krátkodobého hľadiska je pravdepodobné, že väčšina ľudí so srdcovým zlyhaním bude liečená liekmi a nie zariadeniami. Avšak náklady na zariadenia pravdepodobne klesnú, podľa odborníkov.

"Ak máte niečo také efektívne na tomto veľkom trhu s viac ako jednou spoločnosťou vyrábajúcou zariadenia," hovorí Bristow, "náklady sa znížia".

Mnohí odborníci poznamenávajú, že po prekonaní lekárskej starostlivosti vždy nasledujú obavy týkajúce sa nákladov. "Ľudia hovorili o koronárnom bypasse, kardiostimulátoroch a defibrilátoroch rovnako," hovorí Watson, riaditeľ klinického a molekulárneho lekárskeho programu v divízii srdca a cievnych ochorení Národného srdca, pľúc a krvi. "Analýza efektívnosti nákladov, kardiostimulátory a implantovateľné defibrilátory ukazujú, že v dlhodobom horizonte šetria peniaze."

Ako spoločnosť, môžeme mať aj blikajúci pohľad, pokiaľ ide o hodnotenie zdravotných nákladov. "Máme nevhodný spôsob, ako sa pozrieť na cenové značky pre tieto zariadenia," hovorí Jay N. Cohn, MD z kardiovaskulárnej divízie na oddelení medicíny na University of Minnesota Medical School. "Áno, LVAD by mohol veľa stáť, ale ušetriť jediný život s airbagom stojí 25 miliónov dolárov. To sú peniaze z daní, ktoré všetci zaplatíme, aby sme v každom novom aute vložili airbagy a nikto si na to nevedie obočie."

Rose súhlasí a tvrdí, že vysoké náklady závisia od porovnaní, ktoré používame. "Ak porovnáte implantáciu LVAD s podaním očkovacej látky proti osýpkam, LVAD bude oveľa menej nákladovo efektívny," hovorí. "Existujú však aj iné postupy, ktoré sa stali prijateľnými, ako napríklad rádiochirurgia nádorov mozgu, ktoré sú dokonca nákladnejšie."

Napriek tomu sú náklady v súčasnosti vážnou prekážkou a veľa záleží od toho, aké druhy poisťovacích spoločností zabezpečujú. Ako sa stále viac a viac zariadení vyvíjajú, experti pracujú na vytváraní lepších spôsobov, ako zistiť, kto bude mať z nich najväčší úžitok.

pokračovanie

Budúcnosť liečby prostriedkami

Bristow hovorí, že CRT je len prvou vlnou nových zariadení navrhnutých pre rôzne aspekty liečby srdcového zlyhania.

"Pracujú na všetkom, čo si dokážete predstaviť," hovorí. Zmieňuje zariadenia, ktoré fyzicky obmedzia srdce pred rozšírením - proces, ktorý vedie k zhoršeniu srdcového zlyhania - a ďalšie, ktoré napravia unikajúce srdcové chlopne.

Zariadenia, ako sú LVAD, môžu v budúcnosti ponúknuť pohľad na liečbu zlyhania srdca pre choroby v konečnom štádiu. Zatiaľ čo príbehy o plne umelých srdciach majú tendenciu chytiť titulky, takéto zariadenia majú v tomto bode obmedzené využitie. "Problém s celkovým umelým srdcom spočíva v tom, že akokoľvek elegantní, ako sa stali, musia byť úplne bezchybné," hovorí Rose.

LVAD, ktoré využívajú technológiu na doplnenie prirodzenej funkcie srdca, môžu byť v blízkej budúcnosti realistickejším prístupom. "" Je to najlepší spôsob, ako zlepšiť kvalitu života týchto ľudí, "hovorí Watson." Hoci o ňom veľa hovoríme, naše šance na výrobu bionickej osoby sú stále dosť vzdialené. "

Aj keď sú zariadenia niekedy v porovnaní s drogami z dôvodu ich nákladov nepriaznivo porovnávané, mnohí odborníci považujú za zavádzajúce porovnanie. Namiesto toho sa vyvinú prístroje a drogy, aby spolupracovali na liečbe zlyhania srdca. Napríklad Bristow sa zapojil do CRT nie kvôli vlastnému záujmu o mechanické zariadenia, ale preto, že si myslel, že CRT má potenciál zlepšiť liečbu srdcového zlyhania s liekmi nazývanými beta-blokátory.

Watson súhlasí a je presvedčený, že liečba srdcových zlyhaní s drogami a zariadeniami bude dôležitá. "Napriek tomu si nemyslím, že je dosť spoločného úsilia o štúdium kombinácie liekov so zariadeniami," hovorí. "Väčšina štúdií má tendenciu sa pozerať na jednu alebo druhú."

Zariadenia sa môžu ukázať ako užitočné nástroje na implementáciu sľubných nových liečení srdcového zlyhania, ako je implantácia buniek alebo génová terapia. "To, čo robíme teraz, sa nazýva pasívny most k oživeniu, kde sme vložili LVAD a dúfame, že čokoľvek, čo je v poriadku, srdce prirodzene funguje," hovorí Rose. "Myslím, že to, čo uvidíme v budúcnosti, je aktívny most na obnovu, kde okrem uvedenia zariadenia do aplikácie budeme administrovať bunky, gény alebo nové alebo dokonca staré lieky, ktoré pomôžu opraviť srdce. funguje, zariadenie môže byť odstránené. "

pokračovanie

Pri používaní prístrojovej terapie sú dve veci isté: Nasledujúce desaťročie prinesie množstvo nových prístrojov na liečbu zlyhania srdca a budú oveľa menšie a rafinovanejšie ako tie, ktoré sú teraz k dispozícii.

"Myslím, že sme skutočne vstúpili do éry zariadení pri srdcovom zlyhaní," hovorí Bristow. "A myslím, že v najbližších piatich až desiatich rokoch dôjde k rýchlemu pokroku na viacerých frontoch."

Pôvodne publikované v apríli 2003.

Medikálne aktualizované 30. septembra 2004.

ZDROJE: Bristow, M. New England Journal of Medicine20. mája 2004; zv. 350: str. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, profesorka v škole ošetrovateľstva, Indiana University, Indianapolis; pridružený vedec, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; spolupredsedníčka štúdie COMPANION. MUDr. Jay N. Cohn, profesor kardiovaskulárnej oddelenia na katedre medicíny, Medical Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; bývalý prezident spoločnosti Heart Failure of America. Marvin A. Konstam, vedúci kardiológie v New England Medical Center; Riaditeľ kardiovaskulárneho rozvoja, zdravotnícke centrum Tufts-New England; Prezident spoločnosti pre zlyhanie srdca v Amerike. Dr. Bertram Pitt, profesor interného lekárstva na univerzite v Michigane; Hlavný vyšetrovateľ pre štúdie EPHESUS a RALES. Eric A. Rose, predseda oddelenia chirurgie, Kolumbijská vysoká škola lekárov a chirurgov; Hlavný chirurg, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; hlavný výskumný pracovník pre štúdiu REMATCH. John Watson, riaditeľ programu klinickej a molekulárnej medicíny v odbore srdca a cievnych ochorení Národného srdca, pľúc a krvi; projektový dôstojník pre skúšku REMATCH.